Роль лекарственной антиаритмической терапии до и после катетерной аблации

Баннер

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространённой тахиаритмией в клинической практике и может достигать 4,2% случаев в некоторых группах взрослого населения, причём распространённость заболевания неуклонно увеличивается с возрастом1. Важность эффективного лечения при ФП определяется не только высокой распространенностью этого заболевания, но и риском серьёзных последствий: риск ишемического инсульта у пациентов с ФП возрастает в 5 раз2, а хроническая сердечная недостаточность развивается в несколько раз чаще по сравнению с лицами без ФП3.

Кроме того, наличие данной аритмии значительно снижает качество жизни пациентов, ограничивает физическую активность и повышает риск госпитализаций4.

Современные стратегии лечения ФП включают как медикаментозный контроль частоты и ритма, так и интервенционные подходы, в частности катетерную аблацию, которая рассматривается как эффективный метод контроля нормального ритма сердца у подходящей группы пациентов. Однако даже при широком распространении катетерной аблации лекарственная антиаритмическая терапия (ААТ) остаётся важным компонентом ведения этих больных: она может использоваться как до процедуры, так и в послеоперационный период для снижения риска рецидивов аритмии5. Правильный выбор лекарственного препарата на каждом этапе лечения играет ключевую роль в достижении долгосрочной эффективности и безопасности терапии.

Принципы подбора ААТ до аблации

Несмотря на появление и активное развитие интервенционных методов лечения аритмий, на данный момент применение антиаритмических препаратов (ААП) для восстановления и удержания синусового ритма является наиболее значимым и востребованным у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. В большом ретроспективном исследовании T. Markman и соавт. показано, что с 2004 по 2016 год частота назначений ААП практически утроилась6.

Выбор антиаритмического препарата зависит от наличия или отсутствия структурного поражения миокарда и сопутствующих заболеваний. В соответствии с современными клиническими рекомендациями, препараты класса IС (к этой группе относится, например, этацизин) могут назначаться пациентам без признаков ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. Такие препараты характеризуются высокой эффективностью в профилактике пароксизмов ФП7.

У пациентов с сопутствующей структурной патологией сердца, сниженной фракцией выброса или ишемической болезнью сердца предпочтение отдается применению бета-блокаторов или препаратов III класса, однако использование последних ограничено потенциальной органной токсичностью (амиодарон), риском удлинения интервала QT (соталол, амиодарон). Дронедарон не рекомендуется использовать для контроля частоты, так как он увеличивает частоту сердечной недостаточности, инсульта и сердечно-сосудистой смерти при постоянных ФП7.

Критериями эффективности ААТ являются снижение частоты и выраженности эпизодов ФП, улучшение качества жизни пациента и уменьшение числа госпитализаций. Безопасность оценивается по данным клинического наблюдения, регулярного контроля ЭКГ, эхокардиографии, а также лабораторного мониторинга при необходимости (например, функции щитовидной железы и печени на фоне терапии амиодароном)7.

ААТ в blanking period после аблации и по его истечении

В первые недели и месяцы после аблации нередки ранние эпизоды ФП за счёт воспаления, обратимого ремоделирования предсердий и процесса заживления предсердного миокарда. Поэтому в клинических исследованиях принят так называемый blanking period («слепой период») длительностью до 90 дней, в течение которого рецидивы предсердных аритмий не трактуются как результат неудачно проведенной процедуры и оцениваются отдельно8.

Было неоднократно продемонстрировано, что использование антиаритмических препаратов в blanking period снижало частоту ранних рецидивов аритмии и было связано со снижением числа госпитализаций и необходимости проведения кардиоверсии. Однако снижение частоты ранних рецидивов аритмии не было связано с улучшением долгосрочного прогноза после проведения процедуры8. Исследование Antiarrhythmics After Ablation of Atrial Fibrillation («Антиаритмические препараты после аблации фибрилляции предсердий», 5А study) продемонстрировало, что кратковременное применение ААП после аблации значительно снижает вероятность раннего рецидива ФП в первые 6 недель (19% против 42%; p = 0,005)8,9.

Два метаанализа 2016 года (6 рандомизированных клинических исследований, N = 2 667) и 2023 года (12 рандомизированных клинических исследований, N = 3 625) сходятся на одном утверждении: краткосрочная лекарственная ААТ после аблации достоверно уменьшает риск ранних рецидивов, однако не приводит к значительному снижению риска позднего рецидива предсердной аритмии10,11. Исследования по оценке эффективности пролонгированной лекарственной ААТ проводятся в настоящее время12.

Возобновление ФП по истечении blanking period рассматривается уже как истинный рецидив. В данной ситуации возможны несколько стратегий: продолжение ранее назначенной ААТ, переход на другой класс препаратов либо рассмотрение повторной катетерной аблации13.

Исследования демонстрируют, что ранний старт терапии, направленной на контроль сердечного ритма (лекарственная ААТ или катетерная аблация), связан с более низким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов по сравнению с обычным лечением у пациентов с недавним дебютом фибрилляции предсердий и сердечно-сосудистыми заболеваниями14.

Этацизин®: преимущества и место в практике

  • Этацизин® является одним из эффективных профилактических препаратов при пароксизмах мерцательной аритмии15.
  • Этацизин® угнетает быстрый входящий натриевый ток, оказывает отрицательное инотропное действие за счет частичного угнетения кальциевых каналов. Замедляет проведение возбуждения по проводящей системе миокарда. Оказывает умеренный антиишемический эффект. Обладает холинолитическим действием, поэтому эффективен при аритмиях, связанных с активацией n. vagus. В отличие от многих антиаритмических препаратов, Этацизин® не вызывает достоверного снижения частоты сердечных сокращений или удлинения продолжительности интервала QT на ЭКГ. Показаниями к назначению препарата являются наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, желудочковая и наджелудочковая тахикардия (в т. ч. при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW))16.
  • В исследованиях показано, что Этацизин® эффективен как для купирования, так и для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий16. Препарат снижает частоту наджелудочковых экстрасистол и уменьшает длительность эпизодов ФП, что способствует улучшению качества жизни и снижению симптомной нагрузки у пациентов17.
  • Показано, что по переносимости Этацизин® не уступает пропафенону и флекаиниду у пациентов без структурных заболеваний сердца. При отсутствии противопоказаний Этацизин® в сочетании с бета-блокаторами может быть эффективной альтернативой амиодарону — препарату с широким спектром потенциальных нежелательных явлений — у пациентов с высокой степенью риска ФП после электрической кардиоверсии18.
  • В исследовании было продемонстрировано, что Этацизин® у пациентов без структурной патологии сердца эффективно устраняет наджелудочковую экстрасистолию в 67% случаев и предотвращает рецидивы пароксизмов ФП у 50% пациентов. Исключение органических заболеваний сердца способствует безопасному применению препарата19.

Заключение

Лекарственная ААТ остаётся важным компонентом комплексного ведения пациентов с ФП как до, так и после аблации. Несмотря на широкое развитие интервенционных технологий, медикаментозный контроль ритма продолжает играть ключевую роль в снижении симптомов, профилактике рецидивов и повышении качества жизни больных.

Грамотный выбор ААТ с учётом «портрета пациента», наличия структурных изменений миокарда, сопутствующих заболеваний и переносимости терапии позволяет существенно повысить эффективность аблации и снизить риск повторных вмешательств. Персонализированный подход обеспечивает оптимальный баланс между безопасностью, эффективностью и устойчивостью результата.

В этом контексте Этацизин® занимает значимое место в рамках утверждённых показаний среди антиаритмических препаратов класса IС, демонстрируя высокую эффективность в профилактике рецидивов ФП в сочетании с хорошей переносимостью. Эти свойства делают Этацизин® перспективным препаратом для контроля ритма у тщательно отобранных пациентов с ФП, дают возможность применять его в периаблационный и постаблационный периоды.

Список литературы:

  1. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, Domenicucci S. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clin Epidemiol. 2014 Jun 16;6:213-20.
  2. Elsheikh S, Hill A, Irving G, Lip GYH, Abdul-Rahim AH. Atrial fibrillation and stroke: State-of-the-art and future directions. Curr Probl Cardiol. 2024 Jan;49(1 Pt C):102181.
  3. Bordignon S, Chiara Corti M, Bilato C. Atrial Fibrillation Associated with Heart Failure, Stroke and Mortality. J Atr Fibrillation. 2012 Jun 15;5(1):467.
  4. Shantsila E, Choi EK, Lane DA, Joung B, Lip GYH. Atrial fibrillation: comorbidities, lifestyle, and patient factors. Lancet Reg Health Eur. 2024 Feb 1;37:100784.
  5. Joglar JA, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jan 2;149(1):e1-e156.
  6. Markman TM, Geng Z, Epstein AE, et al. Trends in antiarrhythmic drug use among patients in the United States between 2004 and 2016. Circulation. 2020; 141(11):937-9. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044109.
  7. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T, Jaarsma T, Lettino M, Løchen ML, Lumbers RT, Maesen B, Mølgaard I, Rosano GMC, Sanders P, Schnabel RB, Suwalski P, Svennberg E, Tamargo J, Tica O, Traykov V, Tzeis S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414. Doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. Erratum in: Eur Heart J. 2025 Nov 3;46(41):4349. Doi: 10.1093/eurheartj/ehaf306. PMID: 39210723.
  8. Liang JJ, Dixit S. Early Recurrences During the Blanking Period after Atrial Fibrillation Ablation. J Atr Fibrillation. 2018 Feb 28;10(5):1726.
  9. Roux JF, et al. Antiarrhythmics After Ablation of Atrial Fibrillation (5A Study). Circulation. 2009 Sep 22;120(12):1036-40.
  10. Chen G, Li G, Zhang D, Wang X, Guo X. Blanking period antiarrhythmic drugs after catheter ablation for atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Front Cardiovasc Med. 2023 Jul 20;10:1071950.
  11. Chen W, et al. Efficacy of Short-Term Antiarrhythmic Drugs Use after Catheter Ablation of Atrial Fibrillation-A Systematic Review with Meta-Analyses and Trial Sequential Analyses of Randomized Controlled Trials. PLoS One. 2016 May 25;11(5):e0156121.
  12. Wu, Y., Fan, F., Yu, J. et al. Effect of Prolonged Use of Dronedarone on Recurrence in Patients with Non-Paroxysmal Atrial Fibrillation After Radiofrequency Ablation (DORIS): Rationale and Design of a Randomized Multicenter, Double-Blinded Placebo-Controlled Trial. Cardiovasc Drugs Ther 38, 1047–1052 (2024). https://doi.org/10.1007/s10557-023-07460-1.
  13. Stylianos Tzeis, Edward P Gerstenfeld, Jonathan Kalman, Eduardo B Saad, Alireza Sepehri Shamloo, Jason G Andrade, Chirag R Barbhaiya, Tina Baykaner, Serge Boveda, Hugh Calkins, Ngai-Yin Chan, Minglong Chen, Shih-Ann Chen, Nikolaos Dagres, Ralph J Damiano, et al. 2024 European Heart Rhythm Association / Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society / Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, EP Europace, Volume 26, Issue 4, April 2024, euae043, https://doi.org/10.1093/europace/euae043.
  14. Kirchhof P, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1305-1316.
  15. Гуревич М. А. Лекарственная терапия пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Российский кардиологический журнал. — 2009. — № 1. — С. 48–52.
  16. Инструкция по применению лекарственного препарата Этацизин таблетки, покрытые оболочкой, 50 мг. Согласована 07.06.2024. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
  17. Kuridze N., Etsadashvili K., Minadze E. A prospective analysis of the efficacy and safety of ethacizine during premature atrial contractions and premature ventricular contractions, European Heart Journal, Volume 45, Issue Supplement_1, October 2024.
  18. Sydorova, Nataliia. Class IC Antiarrhythmic Drugs: Informed Choice, Proceedings of the Latvian Academy of Sciences. Section B. Natural, Exact, and Applied Sciences., vol. 77, no. 2, Latvian Academy of Sciences, 2023, pp. 83-91.
  19. Царегородцев Д.А., и др. Новый подход к оценке эффективности и безопасности этацизина у пациентов без структурной патологии сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2014. — Т. 7, № 2. — С. 22–27.