Антибиотикопрофилактика при цистите

Цистит — одно из наиболее распространённых инфекционных заболеваний мочевыводящих путей (ИМП), чаще всего встречающееся среди женщин: около 50–60% сталкиваются с этим заболеванием хотя бы раз в жизни1, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму2. В последние годы антибиотикопрофилактика стала широко применяться для предотвращения рецидивов цистита, однако такая практика породила ряд вопросов, т. к. ее эффективность сопровождается рисками, связанными с частым или длительным применением антибиотиков3. Данная статья освещает современные подходы к антибиотикопрофилактике цистита и помогает принять решение в отношении ведения пациентов с хроническим рецидивирующим циститом.

Факторы риска развития рецидивирующего цистита

Более высокая частота возникновения цистита у женщин связана с анатомо-физиологическими особенностями женского организма, к которым относятся: короткая и широкая уретра, ее близость к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анальное отверстие), а также часто сопутствующие инфекции и дисбиоз влагалища4.
Учитывать повышенный риск рецидивов цистита необходимо при следующих состояниях:
  • эктопия наружного отверстия уретры, иногда даже на передней стенке влагалища5;
  • анатомические дефекты, приводящие к застою, обструкции или рефлюксу мочи;
  • цистоцеле, уретероцеле и мочевые свищи;
  • функциональные нарушения (гиперактивный мочевой пузырь и недержание мочи);
  • обструкция мочеиспускательного канала или нейрогенный мочевой пузырь (у пожилых мужчин);
  • интралюминальные (камни в мочевом пузыре, новообразования, встроенные катетеры, стенты, инородные тела), интрамуральные (стеноз/стриктуры мочеточника) и экстрамуральные (фиброз или новообразование) поражения;
  • неадекватное/неполноценное лечение начальной стадии острого цистита, антибиотикорезистентность6.

Алгоритмы диагностики рецидивирующего цистита

Клиническая картина впервые возникшего цистита и рецидива заболевания не имеет значимых различий: боль внизу живота, рези, жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание малыми порциями, гематурия, субфебрильная температура тела7.
Что касается острого спорадического цистита, его диагностика, в соответствии с рекомендациями, заключается в выполнении общего анализа мочи, однако для начала лечения достаточно анамнеза заболевания и клинических симптомов. Культуральный анализ мочи с определением чувствительности возбудителя при впервые возникшем цистите не показан.
Если речь идет о рецидивирующем цистите, алгоритмы диагностики значительно отличаются. Первоначальная оценка включает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, включая гинекологический осмотр у женщин. Наличие трёх и более эпизодов ИМП в течение года или двух и более эпизодов за последние шесть месяцев позволяет поставить предварительный диагноз.
Лабораторная диагностика включает проведение общего анализа мочи и обязательного посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам при каждом симптоматическом эпизоде. Это особенно важно при атипичном течении заболевания и неэффективности предыдущей терапии.
Рутинное проведение инструментальных исследований, таких как цистоскопия или ультразвуковое исследование, не рекомендуется у пациентов моложе 40 лет без факторов риска. Однако при наличии атипичных симптомов и осложнений такие исследования необходимы8.

Антибиотикопрофилактика: современные рекомендации

Перед началом антибиотикопрофилактики рекомендуется исключить и устранить возможные предрасполагающие факторы, такие как недостаточное потребление жидкости, отложенное мочеиспускание после полового акта и использование агрессивных средств интимной гигиены8,10.
Важные пункты руководства Американской урологической ассоциации (AUA) по рецидивирующим неосложнённым ИМП представлены на схеме 19,10.
Схема 1: Антибиотикопрофилактика цистита (рекомендации AUA, 2022).
scheme
Существуют различные методы профилактики при рецидивирующих эпизодах цистита, и выбор зависит от индивидуальных факторов, включая частоту рецидивов, связь с половыми контактами и предпочтениями пациентов8.
Виды антибиотикопрофилактики, согласно Рекомендациям руководства по урологическим инфекциям (2025), Европейской ассоциации урологов (EAU) (табл. 1).
Табл. 1: Виды антибиотикопрофилактики при рецидивирующем цистите.
Непрерывная низкодозовая

Применение в течение 3-6 месяцев.

Препараты выбора: производные нитрофуранов и фосфомицин.

Посткоитальная

Приём одной дозы антибиотика после полового акта (особенно эффективен для женщин с рецидивами, связанными с сексуальной активностью).

Применение метенамина гиппурата

Альтернатива антибиотику (особенно у женщин без аномалий мочевых путей).

Однако, несмотря на доказанную эффективность антибиотикопрофилактики при хроническом рецидивирующем цистите, данный подход сопряжен с рядом рисков.

По данным многочисленных исследований и научных обзоров, наиболее частыми нежелательными явлениями на фоне длительного приема антибиотиков являются:

Развитие антибиотикорезистентности
Нарушение микрофлоры кишечника
Нарушение микрофлоры влагалища8

Эффективность и нежелательные явления при антибиотикопрофилактике

Исследования по оценке эффективности и безопасности антибиотикопрофилактики при цистите зачастую демонстрируют противоречивые результаты. Например, некоторые исследования подтвердили снижение числа ИМП у мужчин и женщин старше 65 лет в 2 раза, однако указывали на повышение риска формирования резистентных организмов и инфекции Clostridium difficile11.
Ниже представлены результаты некоторых исследований по антибиотикопрофилактике при ИМП.
Табл. 2: Исследования, посвящённые эффективности и рискам антибиотикопрофилактики при ИМП.
Название статьи Автор Год Выборка Выводы
The Benefits and Harms of Antibiotic Prophylaxis for Urinary Tract Infection in Older Adults, Clinical Infectious Diseases Bradley J Langford et al. 2021 3 190 пожилых пациентов (≥66 лет) с ИМП Антибиотикопрофилактика ассоциирована с повышенным риском госпитализации или обращением в отделение неотложной помощи по поводу ИМП, сепсиса или бактериемии (4,7% против 3,6%; HR = 1,33; 95% CI: 1,12–1,57). Также отмечено увеличение устойчивости к антибиотикам: HR = 1,31 для любых антибиотиков и HR = 2,01 для конкретного агента профилактики12.
Continuous low-dose antibiotic prophylaxis for adults with repeated urinary tract infections (AnTIC): a randomised, open-label trial. Fisher H. et al. 2018 404 взрослых пациента Низкодозовая антибиотикопрофилактика снизила частоту симптоматической ИМП на 48% (1,3 случая на человека в год против 2,6; p <0,0001). Однако увеличилась устойчивость к антибиотикам: нитрофурантоин (24% против 9%), триметоприм (67% против 33%), ко-тримоксазол (53% против 24%)13.
Uropathogen Resistance and Antibiotic Prophylaxis: A Meta-analysis. Selekman R. E. et al. 2018 Метаанализ У пациентов, получавших антибиотикопрофилактику, вероятность развития мультирезистентной инфекции была в 6,4 раза выше по сравнению с группой без профилактики (33% против 6%; p <0,001). Это означает, что на каждого 21 пациента, получающего профилактику, приходится один дополнительный случай мультирезистентной ИМП14.
Antibiotics for Preventing Recurrent Urinary Tract Infection: Systematic Review and Meta-analysis Jent P. et al. 2022 Систематический обзор и метаанализ Антибиотикопрофилактика снижает частоту ИМП, но увеличивает риск побочных эффектов, включая кандидозный вульвовагинит (КВВ) и кандидоз полости рта, желудочно-кишечные симптомы и кожную сыпь15.
Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Albert X. et al. 2004 19 исследований, 1 120 женщин Относительный риск рецидивов (ОР) составил 0,21 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,13–0,34), что свидетельствует о значительном снижении частоты рецидивов при применении антибиотикопрофилактики при лечении ИМП по сравнению с плацебо. Но такой подход сопровождался увеличением частоты нежелательных явлений (НЯ): КВВ и кандидоз ротовой полости, нарушение микрофлоры кишечника, кожная сыпь и тошнота. Относительный риск НЯ составил 1,78 (95% ДИ: 1,06–3,00)16.
Таким образом, длительное или повторное применение антибиотиков, несмотря на эффективность в отношении профилактики рецидивов ИМП, может способствовать развитию антибиотикорезистентности, нарушению микробиома и других нежелательных явлений.

Выбор препарата для антибиотикопрофилактики рецидивирующего цистита

В последние годы в связи с продолжающимся ростом антибиотикорезистентности отмечаются новые тенденции в использовании антибактериальных препаратов в лечении цистита, в частности, ограничения на применения фторхинолонов и цефалоспоринов8.
Известно, что антибиотики имеют разный риск возникновения резистентности и других нежелательных явлений, поэтому при выборе препарата для профилактики ИМП так важно обращать внимание на те, при приеме которых эти риски минимальны.
Фурамаг® — противомикробное средство широкого спектра действия из группы нитрофуранов, что относит его к препаратам первой линии для ведения пациентов с ИМП. Препарат представляет собой комбинацию улучшенной формулы фуразидина: его калиевой соли, которая отличается лучшей растворимостью, и карбоната магния. Данное сочетание увеличивает растворимость и биодоступность (примерно в 2,5–3 раза) активного компонента, улучшает его фармакокинетику, а также переносимость терапии по сравнению с обычным фуразидином17.
Известно, что Фурамаг® действует как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии лучше, чем его оригинальное соединение, и считается эффективным как при острых, так и при рецидивирующих ИМП, в том числе включается в схему посткоитальной профилактики18.
Сегодня установлено, что минимальная подавляющая концентрация (МПК) фуразидина в отношении грамположительных микроорганизмов в 3 раза ниже, а в отношении грамотрицательных возбудителей в 7–10 раз ниже, чем у нитрофурантоина, что свидетельствует о значительно более высокой активности первого препарата17.
Исследование Перепановой Т. С. и других подтверждает, что Фурамаг® является важным препаратом в антибиотикопрофилактике цистита: в течение 3 месяцев у 73% пациенток не выявлено ни одного рецидива, а у оставшихся 27% количество повторных эпизодов снизилось почти в 5 раз за период наблюдения. Данное исследование показало высокую эффективность и безопасность длительной антимикробной профилактики рецидивов ИМП с применением препарата Фурамаг в субингибирующей дозе 50 мг на ночь в течение 3 месяцев18.
Важно подчеркнуть, что неспецифический механизм действия нитрофуранов близок к антисептикам, поэтому резистентность патогенных микроорганизмов развивается относительно медленно; кроме того, отсутствует перекрестная резистентность с другими классами антибиотиков19.
В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нитрофураны занимают важное место в профилактике и лечении ИМП. Согласно классификации AWaRe (Access — доступные, Watch — контролируемые, Reserve — резервные), разработанной ВОЗ для улучшения алгоритмов использования антибиотиков и снижения риска развития резистентности, Фурамаг® отнесён к группе Access (см. табл. 3)20.
Табл. 3: Классификация AWaRe, ВОЗ с целью оптимизации использования антибиотиков и снижения риска резистентности.
Access
(доступные)
Watch
(контролируемые)
Reserve
(резервные)
Приоритетный выбор Низкий потенциал к развитию резистентности
Более высокий потенциал к развитию резистентности
Применять в качестве последнего выбора
Фуразидин Нитрофурантоин
Фторхинолоны
Фосфомицин
(перорально)
Фосфомицин (в/в)
Access
(доступные)
Приоритетный выбор Низкий потенциал к развитию резистентности
Фуразидин Нитрофурантоин
Watch
(контролируемые)
Более высокий потенциал к развитию резистентности
Фторхинолоны
Фосфомицин
(перорально)
Reserve
(резервные)
Применять в качестве последнего выбора
Фосфомицин (в/в)
AWaRe — аббревиатура названий групп Access, Watch и Reserve.
В исследовании Klesiewicz K. et al. нитрофурановые производные, в том числе Фурамаг®, показали лучшую активность против ряда бактерий, по сравнению с ципрофлоксацином, фосфомицином, триметопримом и ко-тримоксазолом. Это свидетельствует о потенциальной эффективности фуразидина в условиях растущей устойчивости к другим препаратам. Таким образом, Фурамаг® может рассматриваться в качестве эффективной альтернативы для проведения антибиотикопрофилактики при ИМП21,22.
По данным исследования Strazdins V. et al., Фурамаг® был эффективным во всех случаях его клинического применения, даже в тех, где ранее была отмечена устойчивость к производным нитрофурана. Кроме того, у всех пациентов отмечалась хорошая переносимость препарата, с крайне редкими минимальными желудочно-кишечными явлениями (которые не требовали прекращения лечения)23.
Известно, что Фурамаг® оказывает минимальное влияние на микробиоту кишечника и влагалища благодаря своему специфическому механизму действия и фармакокинетическим свойствам. Препарат обладает узким спектром активности, преимущественно воздействуя на патогенные микроорганизмы, такие как  E. coli, при этом практически не угнетая полезную микрофлору. Кроме того, Фурамаг® характеризуется низкой системной абсорбцией и высокой концентрацией в моче, что обеспечивает его эффективность при ИМП при минимальном воздействии на кишечную микробиоту24.
Таким образом, в современных исследованиях Фурамаг® продемонстрировал высокие уровни эффективности и безопасности при ведении пациентов с ИМП, в том числе с рецидивирующим циститом, а также хорошую переносимость препарата. Также было показано минимальное влияние фуразидина на системную микрофлору и низкий риск развития резистентности.
В эпоху растущей бактериальной устойчивости переоценка группы нитрофуранов дает возможность проведения успешной терапии ИМП, вызванных штаммами, резистентными к другим широко используемым препаратам.

Заключение

Антибиотикопрофилактика остаётся эффективным методом предотвращения рецидивов цистита, однако её применение должно быть строго обоснованным и индивидуализированным. Учитывая риски развития резистентности и нарушения микрофлоры, необходимо тщательно выбирать препарат для профилактики ИМП. Фурамаг® — один из немногих антибиотиков с высоким профилем безопасности при антибиотикопрофилактике рецидивирующего цистита, а его эффективность и минимальные побочные эффекты подтверждены рядом современных исследований.

Список ссылок и сокращений:

  1. Medina M, Castillo-Pino E. An introduction to the epidemiology and burden of urinary tract infections. Ther Adv Urol. 2019 May 2;11
  2. Аполихин О. И., Вагенленер Ф., Войтко Д. А., Золотухин О. В., Набер К., Назаренко Д. Г., Перепанова Т. С., Просянников М. Ю., Сивков А. В., Шадеркин И. А. Эпидемиологическое исследование распространенности цистита у женщин Воронежской области. Экспериментальная и клиническая урология. 2021;14(1): 10–18.
  3. Anger J, Lee U, Ackerman AL, Chou R, Chughtai B, Clemens JQ, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. Journal of Urology [Internet]. 2019 Aug 1 [cited 2025 Jul 9];202(2):282–9.
  4. Аполихина И. А. Цистит и антибиотики: как ускорить выздоровление и не дать болезни вернуться. РМЖ. 2024.
  5. Тетерина Т. А., Аполихина И. А., Иванова Е. А. Анатомо-функциональные особенности женской уретры: посткоитальный цистит. Медицинский оппонент. 2021; 3(15): 35–42.
  6. Aggarwal N, Leslie SW. Recurrent Urinary Tract Infections. StatPearls Publishing; 2025 Jan
  7. Ходырева Л. А., Зайцев А. В., Берников А. Н., Куприянов Ю. А., Строганов Р. В., Арефьева О. А. Острый и рецидивирующий цистит. Что нам известно? РМЖ. 2020; 11: 69–74.
  8. Bonkat G., Bartoletti R., Bruyère F., Cai T., Geerlings S.E., Köves B., Schubert S., Pilatz A., Veeratterapillay R., Wagenlehner F. EAU Guidelines on Urological Infections. 2025 edition. — Arnhem: European Association of Urology, 2025.
  9. Anger J. T., Bixler B. R., Holmes R. S., Lee U. J., Santiago-Lastra Y., Selph S. S. Updates to Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. Journal of Urology [Internet]. 2022 Sep 1 [cited 2025 May 12]; 208(3): 36–41.
  10. Kwok M., McGeorge S., Mayer-Coverdale J., Graves B., Paterson D. L., Harris P. N. A., Esler R., Dowling C., Britton S., Roberts M. J. Guideline of guidelines: management of recurrent urinary tract infections in women. BJU Int. 2022 Nov; 130 Suppl 3(Suppl 3): 11–22.
  11. Alghoraibi H., Asidan A., Aljawaied R. et al. Recurrent Urinary Tract Infection in Adult Patients, Risk Factors, and Efficacy of Low Dose Prophylactic Antibiotics Therapy. J Epidemiol Glob Health 13, 200–211 (2023).
  12. Bradley J Langford, Kevin A Brown, Christina Diong, Alex Marchand-Austin, Kwaku Adomako, Arezou Saedi, Kevin L Schwartz, Jennie Johnstone, Derek R MacFadden, Larissa M Matukas, Samir N Patel, Gary Garber, Nick Daneman. The Benefits and Harms of Antibiotic Prophylaxis for Urinary Tract Infection in Older Adults. Clinical Infectious Diseases. 2021 Aug; 73(3):782–791
  13. Fisher H., Oluboyede Y., Chadwick T., Abdel-Fattah M., Brennand C., Fader M., Harrison S., Hilton P., Larcombe J., Little P., McClurg D., McColl E., N'Dow J., Ternent L., Thiruchelvam N., Timoney A., Vale L., Walton K., von Wilamowitz-Moellendorff A., Wilkinson J., Wood R., Pickard R. Continuous low-dose antibiotic prophylaxis for adults with repeated urinary tract infections (AnTIC): a randomised, open-label trial. Lancet Infect Dis. 2018 Sep; 18(9): 957–968.
  14. Selekman R. E., Shapiro D. J., Boscardin J., Williams G., Craig J. C., Brandström P., Pennesi M., Roussey-Kesler G., Hari P., Copp H. L. Uropathogen Resistance and Antibiotic Prophylaxis: A Meta-analysis. Pediatrics. 2018 Jul; 142(1): e20180119.
  15. Philipp Jent, Julia Berger, Annette Kuhn, Barbara W Trautner, Andrew Atkinson, Jonas Marschall, Antibiotics for Preventing Recurrent Urinary Tract Infection: Systematic Review and Meta-analysis, Open Forum Infectious Diseases. 2022 July; 9(7).
  16. Albert X., Huertas I., Pereiró II., Sanfélix J., Gosalbes V., Perrota C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD001209.
  17. Голуб А. В. Нитрофураны в терапии неосложненных инфекций мочевых путей. Эффективная фармакотерапия. Урология инефрология. 2010; (3).
  18. Перепанова Т. С. и др. Проблемы лечения рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей. Эффективная фармакотерапия. 2011; 43: 38–43.
  19. Kuzmin I. V., Al-Shukri S. K., Slesarevskaya M. N. Treatment and prophylaxis of the lower urinary tract recurrent infections in women. Urology reports (St.-Petersburg). 2019; 9(2): 5–10.
  20. AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use. 2023. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2023.04
  21. Klesiewicz K., Karczewska E. et al. Comparative in vitro studies of furazidin and nitrofurantoin activities against common uropathogens including multidrug-resistant strains of E. Coli and S. Aureus, January 2018, Acta Poloniae Pharmaceutica — Drug Research 75(3): 803.
  22. Bielec F., Brauncajs, M., Pastuszak-Lewandoska, D. Nitrofuran Derivatives Cross-Resistance Evidence—Uropathogenic Escherichia coli Nitrofurantoin and Furazidin In Vitro Susceptibility Testing. J. Clin. Med. 2023, 12, 5166.
  23. Strazdins V., Cernevskis H., Recurrent Urinary Tract Infection in Adults in Latvia: 2014 Observational Study, July 2015, Journal of Nephrology & Therapeutics J Nephrol Ther (5.4): 208.
  24. Перепанова Т. С., Хазан П. Л. Применение нитрофуранов при инфекции мочевых путей. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2007; (20): 20–29.